NOM : ............................

PRENOM :........................

(  NOM et PRENOMS comme sur le PASSEPORT ... )

Date de Naissance : ................................................................

Adresse Complete : .................................................................

............................................................................................

.............................................................................................

Tél : ...................................................

Mobile : ...............................................

E-mail : ...............................................

PASSEPORT :

      * Passeport N° ...........................................

        * Fait à : ...................................................

        * Date de délivrance : ..................................

        * Date d'expiration : .....................................

      Adresse et Tél. ( parents ou amis à prévenir en cas de  

  probléme en INDE ) : ...............................................................................

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

Profession : ....................................................

Etes-vous déjà allé en INDE ? : .............................

Où ? .............................................. Quand ? : .........................

Quelles sont vos motivations ? ...................................................

............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................  

* J'ai pris connaissance des PELERINAGES et des  

CONDITIONS et je les accepte ... 

*je désire donc m'INSCRIRE pour le PELERINAGE N° : .........

              du ................... au ......................... 200.

*Pour confirmer mon INSCRIPTION , Je vous joins

un CHEQUE , à l'ordre de BRAHMANE , de : ............ €

*Si pour une RAISON MAJEURE mon INSCRIPTION

NE POUVAIT ÊTRE RETENUE , ou en CAS D'ANNULATION

de NOTRE PART , JE SERAI INTEGRALEMENT REMBOURSE

 et NE POURRAI PRETENDRE A AUCUNE INDEMNITE ...

*******

                 A ............................ Le ...............................

                SIGNATURE ( précédée de "LU et APPROUVE" )

 *** Avez-vous des problèmes de santé particuliers ? :

----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------

*** Prenez-vous des médicaments indispensables ? ( veuillez les indiquer et

préciser leur posologie , au cas ou il y aurait un probléme ... ) :

------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

*** Je souhaite : une CHAMBRE SIMPLE ...une CHAMBRE DOUBLE ( Rayer les mentions inutiles )

 *** SUGGESTIONS , SOUHAITS ... : ............................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

   Vous pouvez imprimer ce BULLETIN D'INSCRIPTION et 

                      nous le retourner rempli ...

                                         SONAGIRI